国民健康保険やサラリーマンの方が加入する健康保険などの公的医療保険から医療機関に支払われる報酬を見直すことが診療報酬改定です。薬の価格については毎年見直しが行われ、診療行為に対する対価の見直しは原則2年に1回行われています。診療行為の対価は1点10円で計算されており、初診料は291点、再診料は75点など診療内容ごとに細かく点数が決められています。この点数の見直しが診療報酬の改定です。

診療報酬は、医師の人件費や技術料といった「本体」部分と、薬の価格や医療機器の材料費などにあたる「薬価」の部分に分かれます。さらに本体は、医科診療報酬、歯科診療報酬、調剤診療報酬に分かれており、それぞれ改定率が異なります。例えば、直近の改定である2024年度のそれぞれの改定率は、医科診療報酬が＋0.52％、歯科診療報酬が＋0.57%、調剤診療報酬が＋0.16%でした。

▽参考記事
厚生労働省「診療報酬改定について」
厚生労働省「令和6年度診療報酬改定【全体概要版】」

2年に1度の改定が繰り返されているだけに、診療報酬改定のための議論が行われていることをニュースなどで知っている方もいるでしょう。ニュースを見て「何を議論しているの？」「なぜ頻繁に改定しなければならないの？」と疑問に思う方もいるでしょう。そもそも、診療報酬とはどういった制度で、なぜ日本の医療にとって必要なのでしょうか。

一般的なサービスや商品を購入する際に多くの人は、料金を確認した上で購入を検討すると思います。医療機関において、医療サービスの料金表にあたるのが診療報酬です。例えば、初診の診療報酬は291点と決められています。1点10円で計算されるため、初診時の医療費は2,910円となります。

医療費の自己負担率は、原則として年齢によって決められており、小学生から69歳までは3割負担、70歳から74歳までが2割負担（現役なみの所得がある方は3割負担）、75歳以上は1割負担（現役なみの所得がある方は3割負担、一定所得以上の方は2割）です。そのため、自己負担額が3割の方の場合、初診料の自己負担額は873円、1割負担の方で291円と自分の支払う医療費があらかじめわかるようになっています。

診療報酬は、医療行為ごとに細かく決められており、1点10円で計算することは全国どこの医療機関でも変わりはありません。本来、医療機関で提供する医療行為や医療サービスの価格は医療機関ごとに決めることが可能なものです。しかし、診療報酬制度によって国が医療行為や医薬品代の値段を細かく定めているため、患者さんは法外な医療費を請求される心配なく、医療サービスを受けられるようになっています。

診療報酬の目的について

一般的な企業が企業活動を行うためにランニングコストがかかるように、医療機関を運営していくにもコストがかかります。医師や看護師といった医療従事者の人件費、医療機器や医薬品の購入費用などが必要です。診療報酬の目的は、これらのコストを賄うことにあります。

医療機関は公的医療保険から診療報酬を受け取る仕組みのため、患者さんは診療費を全額負担することなく医療サービスを受けることができます。医療機関も提供した医療サービスに応じて決められた額の報酬が確実に受け取れるため、診療報酬制度は患者さん、医療機関の双方にとってメリットが大きい制度といえるでしょう。

診療報酬の用途について

医療機関が診療行為や医療サービスを提供することによって得た対価である診療報酬は、その医療機関を運営していくための費用にあてられます。医療機関の運営費には、例えば、医師や看護師などの医療従事者の人件費、薬や医療機器の購入費用などがあります。

診療報酬と聞くと、医師だけの収入と思う方もいるでしょう。しかし、実際には医師の収入だけではなく、医療機関が運営していくためのさまざまなコストにあてられているのです。診療報酬制度があるため、患者さんは安心して医療サービスを受けられます。また、医療機関は医療費の不払いの心配なく医療行為を提供できるのです。

診療報酬の役割と社会への影響について

診療報酬は病院にかかる患者さん本人のほか、患者さんが加入する公的医療保険からも支払われるものです。医療費のうち、患者さん本人が支払うのは1～3割で、残りを公的医療保険が支払います。

診療報酬制度がなく、患者さんの自己負担額が増額されてしまえば、医療費が払えないため適切な治療が受けられないという方が増えてしまうでしょう。また、医療費が高額になれば患者さんの足が遠のき、患者さん不足に陥ってしまう医療機関が出てくる可能性もあります。さらに、高額な自己負担額を支払える高額所得者だけに医療サービスを提供するという医療機関が出てくる可能性もあるでしょう。

実際に、国民皆保険制度を導入しておらず、診療報酬という考え方がないアメリカは、日本では考えられないような高額な医療費が請求されることで有名です。ニューヨーク市のマンハッタン地区では、盲腸の手術・入院の費用は100万円以上になるといわれています。診療報酬制度はそうしたことを防ぎ、日本の国民皆保険制度を支えるとても大切な制度です。

▽関連記事
診療報酬とは？仕組みや支払例、診療報酬改定について解説
▽参考記事
日本医師会「日本と諸外国の医療水準と医療費」

診療報酬は2年に1回の改定が繰り返されていますが、なぜそんなに頻繁に改定する必要があるのでしょうか。それは、その時々の社会情勢や経済状況に応じるためです。

例えば、公的医療保険でカバーされる医療行為は非課税取引です。そのため、医療機関は医療サービスを提供した対価を受け取る際に、患者さんから消費税を受け取ることはありません。しかし、医療機関が薬や医療機器を購入する際には当然、消費税を支払っています。医療機関は消費税を取れないにもかかわらず、消費税を支払わなければならないのです。

このギャップを埋めるために、消費税増税のタイミングで消費税分を上乗せした形で診療報酬の改定が行われることは少なくありません。最近では2019年10月1日に消費税が引き上げられましたが、それに合わせて診療報酬の一部が引き上げられています。

診療報酬の改定は、最終的には政府が決めますが、それまでに1年がかりで議論が行われます。「診療報酬の改定率が決まった」というニュースは目にしたことがあっても、誰がどのようにして、診療報酬の基本方針や改定率を決めているのかは知らないという方も多いかもしれません。ここで、診療報酬が決まる基本的なスケジュールを見ていきましょう。

まず、改定の前年の春から夏にかけて、厚生労働大臣の諮問機関である中央社会保険医療協議会（中医協）が議論を行った上で、診療報酬改定の方向性を示します。議論を行うメンバーは、保険料の支払い側が7人、診療側が7人、社会保障を専門とする学者や有識者などの公益委員が6人というメンバー構成です。診療側は現在、日本医師会、病院団体、日本歯科医師会、日本薬剤師会の各代表です。支払い側は、保険者を代表する団体などから選出されます。

秋以降、社会保障審議会が、中医協の答申を審議します。社会保障審議会とは、厚生労働省に設置されている審議会の一つで、診療報酬などの医療制度をはじめ年金制度や介護制度、児童福祉制度など広く社会保障に関するさまざまな課題に対して審議する場所です。社会保障審議会で、個別の診療報酬の点数設定や算定条件が議論されます。毎回12月をめどに診療報酬改定の基本方針が示されています。

そして、内閣が予算編成過程で診療報酬の改定率を決定。翌年の1月、厚生労働大臣が中医協に対し、内閣が決定した診療報酬の改定率や社会保障審議会において策定された基本方針に基づき、診療報酬の改定案の調査・審議を行うよう諮問します。中医協でさらに議論を深め、2月頃に最終的な診療報酬改定の内容を決定。3月には、厚生労働大臣が診療報酬改定の告示を発出し、4月1日に薬価改定、6月1日に新たな診療報酬が適用されるという流れになっています。

2024年の診療報酬改定にあたって、厚生労働省が「令和6年度（2024年度）診療報酬改定の基本方針」を策定しています。それによると、2024年の診療報酬改定の基本方針の柱は以下の4つです。

• （１）現下の雇用情勢も踏まえた人材確保・働き方改革等の推進
• （２）ポスト2025を見据えた地域包括ケアシステムの深化・推進や医療DXを含めた医療機能の分化・強化、連携の推進
• （３）安心・安全で質の高い医療の推進
• （４）効率化・適正化を通じた医療保険制度の安定性・持続可能性の向上

これらの基本方針をもとに、診療報酬の改定が行われています。

具体的なトピックについては、以下のページで詳細に解説してるため、あわせてご覧ください。

前回診療報酬改定の振り返りと令和8年度診療報酬改定の行方

1990年度に20兆円を突破した国民医療費は、1999年度には30兆円を突破しました。2013年には40兆円に達し、2021年度は約43兆円を記録しています。日本で人口が最も多い世代、いわゆる団塊の世代が後期高齢者に差し掛かることから、国民医療費は今後さらに伸び続けていく見通しです。増えた分の国民医療費を負担するのは、国や現役世代です。

しかし、増え続ける国民医療費を国や現役世代が負担するといっても、いつかは限界が来るでしょう。次回の診療報酬の改定のタイミングは2026年です。物価高騰・賃金上昇への対応や人口減少の中での人材確保など、2040年を見据えた改定を基本認識に議論が進められています。また、前回の改定に引き続き「医療DX」の推進に関わる診療報酬が盛り込まれると予想されます。2026年の診療報酬改定のための議論は日々活発に進められており、議論の成り行きを注意深く見ていきたいところです。

診療報酬は、日本の国民皆保険制度を支えるとても大切な制度です。診療報酬という制度があるからこそ、病院などの医療機関は不払いの心配がなく医療行為を提供できます。診療報酬の点数は、提供した医療サービスごとに細かく決められており、診療報酬は医療機関の運営費にあてられます。そのため、診療報酬がどのように改定されるかは、医療機関の経営の根幹にかかわると言っても良いほど重要なことです。次回改定の全体像と現場への影響を1ページにまとめています。議論の進行に応じてアップデートするため、ブックマークしてご活用ください。

【2026年度診療報酬改定】全体像と医療現場への影響を解説