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電子カルテは『レセコン』である②

目次

電子カルテにとって最も基本的な機能であり、大切な機能は「診療行為を正しいレセプト(診療報酬明細書)に変換すること」です。これを実現するためには、コストを算定するための「サポート機能」や正しいレセプトを作成するための「点検機能」が必須となります。この機能があって初めて、電子カルテが経営パートナーとして活用することが可能になるのです。


電子カルテの発生プロセス

電子カルテはレセコンの延長線上に開発されたものと、従来あるレセコンに付加する形で開発された電子カルテの2つに区分されます。前者は元レセコンメーカーが電子カルテを開発したケースであり、後者は日本医師会の「日医標準レセプトソフト」に合わせて開発されたケースとなります。結果として、レセコン一体型とレセコン連動型と2つのタイプが生まれることになりました。
 一体型と連動型の大きな違いは、電子カルテとレセコンが別々のメーカーが開発していることであり、その結果「診療行為のレセプト変換」のプロセスに差が生まれることになります。これはやむを得ない事実であり、それぞれのメーカーが自らの役割をしっかり理解することで、切磋琢磨できれば良いものが作りあがると思います。

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算定をサポートする機能

医師が正しいレセプトを作成するためには、算定ルールの理解が必要不可欠です。基本的には、医師はレセプトの算定ルールを勉強をした専門家ではありません。中には詳しい先生もいらっしゃいますが、診療所を開業するにあたりしっかり勉強した結果に他なりません。多くの医師が、算定ルールをしっかり理解しているわけではないということを前提に電子カルテは開発すべきなのです。
そのためには、電子カルテ自体に医師のカルテ記載、コスト算定をアシストする機能が当然必要になるのです。具体的には、カルテに書かれた内容に基づき、算定ルールに則して、アドバイスをしてくれるような電子カルテが理想となります。診療行為と病名、そして点数が一体となることで正しいレセプトを作り上げるのです。

レセプト点検機能

基本的に、レセプトは1カ月ごとに請求するため、月末に締めて月初に点検を行い、5日~10日の期間に審査支払機関にオンライン等でレセプト請求を行います。中には毎週レセプト点検を行ったり、毎日点検を行うことで、月末月初の負担を分散しているクリニックも存在します。どちらにしても、レセプト点検をすることで、審査の結果返戻・査定の少ないレセプトが作成できるのです。
レセプト点検については、厚労省が令和3年に出した「保険診療の理解のために」という資料によると、「審査支払機関への提出前には、診療録等と照合し、記載事項に誤りや不備等がないか十分に確認する必要がある」とし、保険医療機関がレセプト点検の際に注意すべき留意点の例が示されています。(これらはあくまで参考であり、医療機関の診療体制の実態に応じて、適切なレセプトチェック体制を院内全体で確立する必要がある)

【レセプト点検時の注意点の一例】

① 傷病名
  • 診療録に記載( あるいは医療情報システムに登録)した傷病名と一致しているか。
  • 査定等を未然に防ぐことを目的とした実態のない架空の傷病名(いわゆる「レセプト病名」)が記載されていないか。
  • 疑い病名、急性病名等が長期間にわたり放置されていないか。
  • 診療開始日が、レセプトと診療録とで一致しているか。
② 請求内容
  • レセプトの請求内容は、診療録の診療内容と一致しているか。
  • 診療録への必要記載事項が定められた項目の請求については、必要な事項がきちんと診療録に記載されているか。
  • 医師が実施していない医学管理料等が算定されていないか。また、同一の医学管理料等が、入院と外来とで重複して算定されていないか。
  • 中止、取消した薬剤等が誤って算定されていないか。また、処置等に用いた薬剤を投薬欄に記載するなど、誤った場所に記載していないか。
  • 処置名、術式は、実際に行った診療内容と合致しているか。

このように、点検のポイントとしては、「診療行為と病名、点数が一致する」ことが求められているのです。つまり、電子カルテにこの一致しているかを確認できる機能があれば優れた電子カルテと言えるのではないでしょうか。

電子カルテは経営パートナー

このように電子カルテはレセコンであり、医師にとって経営面での「パートナー」でなければなりません。電子カルテの様々なサポート機能によって、医師がストレスなくカルテを記載でき、コストを入力でき、これらカルテに書かれた診療内容(記事とコスト)をレセプトに変換する際には漏れなく「算定ルール」に則った正しいレセプトが作成できなくてはならないのです。この電子カルテの本質を理解した電子カルテを選べれば、診療所経営の負担を大きく軽減することが可能になるのです。
最後に、良い電子カルテはどれも同じではありません。特にこの「記載内容をレセプトに変換する機能」に大きな違いがあることを忘れてはならないのです。

このコラムの前編はこちらから
電子カルテは『レセコン』である①

(著:MICTコンサルティング(株) 代表取締役 大西大輔)
2001年一橋大学大学院MBAコース卒業。同年、日本経営入社。2002年に医療IT製品の常設総合展示場「メディプラザ」を立上げ、IT導入コンサルティング、システム選定アドバイス、研修事業等を担当。2016年にMICTコンサルティング(株)を設立。多くの医療機関の導入サポートや取材経験より団体などでの講演や執筆多数。

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