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電子カルテでも5年保存

電子カルテでも5年保存が必要

電子カルテを買い替える際、「診療録は5年保存」という問題が浮上します。このことをしっかり理解しないまま、電子カルテを買い替えることはできません。これは、電子カルテの買い替えが難しい理由の原因のひとつでもあります。そこで、今回は電子カルテにおける保存義務について考えてみます。

電子カルテはレセコンに比べて「買い替えが難しい」とよく言われます。買い替えが難しい理由は、「データの移行、引継ぎが完全にはできないこと」「操作を一から覚え直さなくてはならないこと」「周辺システムの連携をやり直す必要があること」「システム同士に機能差があること」などが考えられます。電子カルテは、クリニックの基幹システムであり、何より診療録を作成するシステムであるということが、買い替えを難しくしている大きな原因であると考えます。

カルテは5年間の保存義務がある

カルテは医師法で以下のように定められています。

医師法第二十四条
医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。
2 前項の診療録であって、病院又は診療所に勤務する医師のした診療に関するものは、その病院又は診療所の管理者において、その他の診療に関するものは、その医師において、五年間これを保存しなければならない。

また、療養担当規則では以下のように定められています。

保険医療機関及び保険医療養担当規則 第九条
保険医療機関は、療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録をその完結の日から三年間保存しなければならない。ただし、患者の診療録にあっては、その完結の日から五年間とする。

このように診療録は「完結日から5年」と定められており、カルテに記載された病名の治癒・中止をもって5年間となるため破棄が難しいとなるのです。これ以外にも診療に関する問い合わせ義務がある医療機関にとっては、その対応のためにさらに長期で保管をすることが余儀なくされるのです。電子カルテに保存されたカルテは診療録の「原本」として位置付けられるため、電子カルテを買い替えたからといって、即使用を停止し、廃棄することは難しいと考えられるわけです。

カルテは5年間の保存義務がある

「診療録等」の範囲

「診療録等」の範囲

また、診療録の範囲にも見当が必要です。先に紹介したように、医師法第24条に書かれた医師のした診療に関するものは、通常「診療録等」と表現され、その範囲が別途「診療情報の提供等に関する指針」に定められています。

診療情報の提供等に関する指針〔医師法〕(平成15年9月12日)(医政発第0912001号)
1 本指針の目的・位置付け
○ 本指針は、インフォームド・コンセントの理念や個人情報保護の考え方を踏まえ、医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の医療従事者及び医療機関の管理者(以下「医療従事者等」という。)の診療情報の提供等に関する役割や責任の内容の明確化・具体化を図るものであり、医療従事者等が診療情報を積極的に提供することにより、患者等が疾病と診療内容を十分理解し、医療従事者と患者等が共同して疾病を克服するなど、医療従事者等と患者等とのより良い信頼関係を構築することを目的とするものである。
○ 本指針は、どのような事項に留意すれば医療従事者等が診療情報の提供等に関する職責を全うできると考えられるかを示すものであり、医療従事者等が、本指針に則って積極的に診療情報を提供することを促進するものである。

2 定義
○ 「診療情報」とは、診療の過程で、患者の身体状況、病状、治療等について、医療従事者が知り得た情報をいう。
○ 「診療記録」とは、診療録、処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約その他の診療の過程で患者の身体状況、病状、治療等について作成、記録又は保存された書類、画像等の記録をいう。
○ 「診療情報の提供」とは、①口頭による説明、②説明文書の交付、③診療記録の開示等具体的な状況に即した適切な方法により、患者等に対して診療情報を提供することをいう。
○ 「診療記録の開示」とは、患者等の求めに応じ、診療記録を閲覧に供すること又は診療記録の写しを交付することをいう。
(以下、略)

このように「診療録等」は、本来の診療録のほかに、「処方箋、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、サマリー、その他診療録に保存された書類・画像等」となり、これらすべてを5年間保存する必要があることになります。

電子カルテのデータ構造

では、電子カルテに保存された情報はどのようなものがあるのでしょうか。クリニックで多く利用されている、電子カルテとレセコンの一体型をもとに考えていきましょう。
 電子カルテは、もともと紙の診療録をデジタル化するために開発されたものです。そもそも診療録は「1号用紙」「2号用紙」「3号用紙」から成り立っています。1 号紙は診療録の表紙として「患者の氏名や生年月日、年齢、保険情報、公費情報、傷病名欄の転帰など」が記載されます。2号紙は診療内容の記載の続紙として「経過欄と処方欄に分けて診療内容」が記載されます。3号紙は会計欄として、患者の診療ごとの会計結果が記載されます。これらは療養担当規則で定義されています。
これら診療録を作成・管理する機能に、レセプト請求業務を行う「レセコン」が組み合わさって、電子カルテシステムとなっています。また、診療録に紐づいた書類や検査結果なども多くの場合、電子カルテによって作成・閲覧が行われます。
このように、電子カルテは「診療録等」のほとんどを管理する機能を保有しているため、結局は買い替えたとしても、原本としての保存義務が発生することになるのです。

電子カルテのデータ構造

筆者情報

MICTコンサルティング(株) 代表取締役
大西 大輔

2001年一橋大学大学院MBAコース卒業。同年、日本経営入社。2002年に医療IT製品の常設総合展示場「メディプラザ」を立上げ、IT導入コンサルティング、システム選定アドバイス、研修事業等を担当。2016年にMICTコンサルティング(株)を設立。多くの医療機関の導入サポートや取材経験より団体などでの講演や執筆多数。

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